Завеждане на претенция за обезщетение

Моля, попълнете формата. Всички полета, отбелязани със * са задължителни.

Име на заявителя

Място на ПТП

Дата и час на ПТП

Данни за увреденото моторно превозно средство

Собственост на

Адрес на собственика

Телефон

Ел. поща

Рег. номер

Марка/модел

Година на производство

Двигател №

Шаси №

Имуществени вреди

Документи

№

Данни за водача на увреденото моторното превозно средство

Име и адрес

Свидетелство за правоуправление №

Издадено от

на

Данни за виновното моторно превозно средство

Регистрационен №

Марка/модел

Управляван от

Собственост на

Зелена карта №

Валидна от

до

КРАТКО ОПИСАНИЕ НА СЪБИТИЕТО

ПРИЛАГАМ СЛЕДНИТЕ ДОКУМЕНТИ

Допускат се файлове във формат .pdf, .jpg, .png и размер до 2MB.

Банкова сметка

Оригинален документ от компетентните органи

Протокол за ПТП

Друго

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ ВЪВ ВРЪЗКА СЪС ЗАСТРАХОВАТЕЛНОТО СЪБИТИЕ

Не съм получавал суми/обезщетение от трети лица или друг застраховател за това събитиеНямам сключена застраховка “АВТОКАСКО” за това МПС в застрахователна компанияИмам сключена застраховка “АВТОКАСКО” за това МПС

Име на застрахователната компания

Полица №

Валидна от/до

Застрахователна сума

Декларирам, че съм съгласен данните, които доброволно предоставям на Сдружение „Национално бюро на българските автомобилни застрахователи” във връзка с настоящата щета и които са лични по смисъла на чл.2 от Закона за защита на личните данни, да се обработват от Сдружение „Национално бюро на българските автомобилни застрахователи”. Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по Чл. 313 от НАКАЗАТЕЛНИЯ КОДЕКС

С настоящото Ви уведомяваме, че във връзка с прилагането на Регламент (ЕС) 2016/679, относно защитата на физическите лица, във връзка с обработването на лични данни (GDPR), който е в сила от 25.05.2018 г., предоставената от Вас информация ще бъде използвана само за целите на обработване и уреждане на застрахователни претенции, предявени пред НББАЗ, по отношение на горецитираното ПТП.